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反欺诈:审计与调查同等重要——访浙商保险辽宁分公司客服部主管戚浩然

时间:2019/1/25     来源:中国保险报网     作者:黄明明

  他,在保险理赔方面工作12年,练就了反欺诈的火眼金睛;他,深耕大连保险市场理赔与反欺诈工作,又在全国范围内为多地多家公司打击骗保贡献力量;他,在车险赔案审计中让骗保者夜不能寐,有时候也在调查中陷入被围攻被恐吓等困境,却从不退缩。他,就是在保险行业反欺诈领域颇具名气的浙商保险辽宁分公司客服部负责人戚浩然。

  “车险领域反欺诈形势严峻,保险欺诈在持续侵蚀保险公司利润。”戚浩然研判目前形势说,国内保险欺诈手段不断发生变化,呈现为新趋势、新特点,表现出专业化、团伙化、复制化、区域化、复杂化等特征,同时保险欺诈金额也在不断攀升。从单个、隐蔽摆放现场、虚构保险事故、夸大扩大损失案件到了专业群体、标准化作业。此情此境,已经到了不得不引起整个保险行业重视与正视的地步。

  2018年,原中国保监会印发《反保险欺诈指引》后,各保险公司均开始重视反欺诈工作,目前车险领域反欺诈工作主要表现为保险公司自己开展的反欺诈工作到监管机关开展的反欺诈专项行动,但各地对于反欺诈工作重视程度存在差异。

  戚浩然有长久而丰富的理赔领域工作经验。2007年起从事保险理赔工作,2010年加入民太安保险公估公司,对大连各经营机动车保险财险公司车险已决赔案真实性进行审核,开始正式介入反欺诈工作。2014年,在民太安保险公估公司受托参加江西车险已决赔案反欺诈检查工作。2016年10月开始,戚浩然的战场正式转移到全国范围,他带领民太安审计团队,受各主体公司委托,在全国各地开展审计工作,成绩斐然,屡屡破获大案要案。

  面对严峻的欺诈形势和猖獗的骗保行为,保险业应该从哪里入手防范欺诈行为、打击骗保?戚浩然结合自身多年的从业经验,提炼出两条宝贵建议。

  一是从个案调查入手。通过对案件实际情况开展有针对性的调查,不同性质案件采用不同的应对措施。例如:利用二手车购车成本低、配件费用高、保险公司理赔款高的特点,虚构或抬高车辆价值,制造保险事故从中骗取保险金,此类案件的调查应重点关注车辆的来源及车辆初始登记信息、转让信息、使用年限、日常用途等方面做全面核查分析,从而确定车辆真实价值并从承保等部门核查、了解标的车辆投保事情。

  二是从赔案审计入手。其一,将个案发现的事故真实性问题进行归纳汇总,找到共性点后从案件信息扩展发掘,从而完善证据链,形成闭环,锁定团伙性质欺诈。其二,通过赔案逐案审计重点盯防各种虚报损失、扩大损失行为,例如虚报损失,将未受损零部件进行索赔后未进行修复或更换等情况,重点盯防维修单位和保险公司内部人员共同参与的欺诈活动,这种欺诈行为造成损失金额相对较低,但是数量多,覆盖面大,已经成为保险公司亏损的重要要原因之一,通过后期审计能够对内外部欺诈活动产生震慑作用。所以建议在反欺诈过程中采用前后两端,即通过先期调查和后期审计两方面工作结合并行。

  相比之下,个案调查与赔案审计哪一做法对于反欺诈工作更为直接有效?戚浩然认为,审计和调查同等重要,审计和调查同为反欺诈重要手段,只是二者对于欺诈风险识别的手段和方向存在差异。从近几年情况来看,车险反欺诈工作发现问题的主要手段为保险公司对已决赔案进行复核审计、监管机构开展的反欺诈专项行动中赔案审计和保险公司的疑案调查工作。如果说疑案调查是车险欺诈风险防范前置,达到避免损失,那么赔案复核审计就是反欺诈工作后置,能够发现保险公司前期风险管控存在的各类问题,能够弥补管理漏洞、挽回经济损失。以上两者互补,但他认为,赔案审计的作用和影响更为深远。

  在赔付居高不下,对于理赔管理出现的各种跑冒滴漏无法有效遏制的背景下,浙商保险辽宁分公司开始重视并启动反欺诈工作。浙商保险辽宁分公司主要负责人王刚介绍,公司开展反欺诈工作以来,战果辉煌,总减损金额630万元,其中反欺诈调查30件,涉案金额158万元。同时,反欺诈工作对于公司的经营和发展产生了良性互动影响,截至2018年12月末,满期赔付率54%,同比下降9.35个百分点。

  “无论什么技术手段,都不会成为车险领域保险欺诈的终结者,欺诈与反欺诈二者之间此消彼长,反保险欺诈工作将会是一项持续性、长期性工作,只有长治才能久安。”戚浩然如是说。

【新疆保险网声明】本文仅代表作者本人观点,仅供读者参考,产生风险自担,并请自行承担全部责任。
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