车险欺诈与反欺诈之——控制承保风险八注意

　　近年来，异地承保欺诈案件频发,跨省骗保，大大增加了各家保险公司的查处难度及赔付压力。下面我们通过两个异地承保的真实案例，探讨承保风险控制对保险公司反欺诈的重要性及应该采取的防范措施。

　　案情简介：

　　某财险公司于2018年6月6日11点28分接报案称：黄某驾驶的鄂牌大货车于当日11点左右在西藏自治区日喀则市索金乡与当热乡相交处盘山公路发生倾覆事故，导致标的车辆严重受损，车头基本报废。倾覆后车辆不在路上，不妨碍其他车辆通行，未施救。

　　查勘过程：

　　由于异地承保，事发偏远, 机构服务网络不能覆盖,只好委托当地公估代为查勘,又与起保日期相隔不久,且通过现场传来的照片显示车辆损失较重,驾驶室基本报废,诸多疑点引起分公司大案岗高度警觉。随即调取该车承保信息,发现当日验车照片有PS痕迹，通过进一步梳理、核对承保验车照,发现两车(承保时的验车的车和出险车辆)存在诸多问题。形势紧迫,案情紧急,事故重大,分公司即刻呈总公司报批,并于6月13日一早飞往西藏调查该案。

　　调查经过：

　　6月13日下午，分公司大案岗抵达拉萨会同当地公估机构查勘管理负责人梳理了案件疑点，明确了调查方向,与当事驾驶员黄某约定14日前往事发现场,要求与被保险人见面时,黄某称被保险人已回河南老家照顾生病父亲。

　　6月14日上午9:00大案岗、公估人及黄某三人驱车9个小时途径290公里于下午17:00左右抵达海拔5000米的事发现场进行了查勘。途中聊天得知黄某为家中独子且年纪较轻,来西藏给老板开洒水车。黄某无意中透露出已经在拉萨待了10多天,然而出险时间距离调查人员到拉萨也不过7天,此信息更进一步印证了大案岗对该案件的怀疑方向。但大案岗未急于表态，装作未注意到这一情况，继续通过聊天获取有利的信息，途中被保险人致电催促尽快理赔施救车辆，并同意6月15日、16日回拉萨与调查人员见面。

　　在案件查勘工作中就此起案件的疑点进行核实：1.验车车架号疑义，标的车架号有被人擦拭的痕迹;2.出险车辆外观多处与承保验标照片不符;3.驾驶员对事故经过了解清晰，但部分所述与报案信息不符;4.出险时间与起保时间相距7天;5.驾驶员不能提供自己就诊的票据，车辆损坏严重但伤情较轻。带着以上疑点，调查人员与黄某先行离开现场。因出险地属于工地，人烟稀少，为避免在当地发生纠纷，分公司回宾馆对黄某做了询问笔录，确认事发时间。经了解，真正报案人员并非黄某而是被保险人，此时报案信息中驾驶员严重不符。固定证据后，6月15日，经过一番周折，调取了黄某医院就诊记录均为5月26日。此时该案基本水落石出，取得医院证据后，回来路上对黄某进行了攻心术，一方面通过普及法律知识，提高法律意识;另一方面打感情牌，对黄某劝解尚且年轻，家有父母需要赡养，不能因骗保而误入歧途，葬送自己大好前程。一路上黄某沉默不语，一直在频繁发送短信，疑似告知被保险人调查进度。到达拉萨市后，为进一步掌握有利证据，让其黄某提供X光片，到达驻地取光片处，看到了那辆套牌的车辆，事情已然败露。此时被保险的合伙人出现，拿出2万元现金，公然向大案岗行贿，请求对该案进行赔付，但被大案岗拒绝。此时一个不明身份的人来到大案岗面前，进行言语攻击。大案岗身处异地，形单影只，为了完成调查工作，避免不必要冲突，忍辱负重。黄某以及被保险人的合作人见恐吓无法达到目的，便上前阻拦，事后将调查人员送回了酒店，并于次日约见了被保险人。在大量证据面前，被保险人承认了先险后保，同意放弃索赔金额113550元，最终案件得以告破。

　　评述：该案异地承保,出险区域偏僻,保险公司服务机构范围有限,损失重大,出险离起保期较近才得以受到保险公司高度关注,通过承保信息验车照比对,发现较多疑点,调查人员前往实地调查,调查期间身处异地 ,调查人员不屈不挠,临危不惧,坚持原则,维护了公司形象同时尽到了个人工作职责,最终该案成功告破。

　　另一个案例就是济南大货车专找异地小公司投保，在济南本地故意制造单方事故，出险后高额索赔，骗取2000多万赔款的案件。

　　通过上面案例，我们看到承保风险管控的重要性。

　　承保风险控制的必要性

　　保险公司业务的实质在于将未来可能发生的风险损失进行转移，这就决定了保险公司从诞生之初就与风险并存，高风险是其行业特色。如果保险公司能深刻认识风险对其运营的重大影响力，及时通过实施法律手段和完善内控机制将风险发生的可能性降到最低，变风险为机遇，会大大提高保险公司的市场竞争力，对公司资本运作的稳定和盈利能力的提高具有重要意义。

　　俗话说得好，“病从口入”。承保环节蕴藏着巨大的风险，这也是保险公司面临的诸多风险的源头之一，有效地遏制承保风险，在源头上规避风险和减少损失，是各保险公司不应忽视的重要内容。保险公司首先需要应对的就是承保环节，这是其业务的核心内容。风险会从投保人转移到保险人，由保险公司承担保险责任。但财产保险并非所有的财产都属于保险标的范围，因此，保险人在承保时应相当谨慎，要根据保险标的的各种情况对风险进行科学评估。虽然《保险法》第52条对投保人的通知义务有明确规定但对不可归咎于投保人的原因或者投保人不应当预见的原因导致保险标的危险程度显著增加的，保险公司要面临一定的额外风险。此外，可保风险的概念是相对的，有些情况下可相互转化，这就对保险公司提出较高的要求，必须根据投保人的需要设置适当的条款，开出相应的承保条件。

　　对于保险公司的经营管理风险，如果投保人诚信风险、保险标的风险和社会风险属于外在风险，那么保险代理人的操作风险和保险公司的经营管理风险则属于内在风险。如前所述，保险代理人如片面追求业绩而忽视风险选择，保险公司热衷于市场占有率不顾风险的防范，在缺乏对保险标的风险评估和严密的核保制度的情况下，就会产生经营风险。在经营环节主要表现在：第一，忽视潜在风险，以降低承保条件等方式进行不正当竞争。第二，不顾自身承保能力盲目承保，诱发财务风险。一般而言，管理风险包括险种策划定位风险、定价风险和决策风险等。一方面，为了开拓市场，扩大业务范围，新险种开发显得尤为重要如果新险种的设计方案存在先天缺陷就会引发险种策划定位风险。而这种风险的发生容易导致定价风险，因为二者大多数情况下是相互关联的。另一方面，如果保险公司的高级管理人员的自身管理能力与管理经验不足，在进行保险业务的管理和重大事项的经营决策过程中可能会出现失误进而导致决策风险。

　　承保风险控制预防措施

　　1.车型结构。老旧车型、高端豪车承保前必须到中保信反欺诈信息系统查询该车以往承保及出险情况，是否水淹车、是否大事故车、是否频繁交易车辆。如果是，需谨慎承保。

　　2.销售人员队伍建设。目前很多保险公司为了增加保费收入抢占保险市场，基本通过代理公司进行业务拓展，然而这种只见保费不见保户及车辆的模式，一直限制公司的正常发展。因此，要加强自身销售人才队伍建设，提升业务人员综合素质与业务水平，逐步摆脱业务靠代理渠道的局面。

　　3.限制承保条件。如确实因拓展业务需要，则应降低手续费，降低保险金额，低于实际价值承保，避免不当得利。

　　4.除豪车及高端车外的其他车辆，查阅以往出险记录。通过行业信息共享平台以及同业理赔交流群，核实以往出险情况以及赔款情况，便于确认是否承保。

　　5.使用性质。针对营业性车辆，该种车长期处于高度运转情况下，驾驶员以及车辆长途奔波，人车疲惫，易于发生重大交通事故，车毁人亡案件时有发生，需要谨慎承保。

　　6.验车承保。对待转保、新报、断保车损险的车辆，以及上述第1条的车型结构的车进行必须见车并验车承保，拍摄车架号(钢印号)，建议拍摄验车人人车合影，防患于未然，对于高端高档车需要按二手车验车流程核实是否水淹车及重大事故车，如是水淹车及重大事故车，谨慎承保。

　　7.核保。针对目前市场上流通的平行进口车，由于流通渠道的特殊性，在承保时要求按正常的新车购置价承保车辆，强烈要求提供原始发票及过关证明。对后期批增车损险保额的，应谨慎承保。一辆福特猛禽F150平行进口车出险前半月突然增加车损险保额，驾驶员驾驶不慎落水，虽有诸多疑点，报经侦后未坐实欺诈之实，高额赔付，保险公司感觉有口难言。

　　8.不建议中小公司承保异地业务。山东一保险公司承保天津籍在天津港干活的大货车，该保险公司天津无分支机构，大货车频繁出险，委托公估处理，修理厂操控车主，对达不到报废程度的驾驶室总成予以更换或提供高额施救费票据进行索赔，承保公司赔付率达到220%，迫于无奈，放弃承保该批业务。

　　崭新的一年已经到来，让我们携手并进，风雨同舟，砥砺奋进新征程，扬帆起航再出发，通过承保风险控制，将欺诈从源头消灭，持续推进保险反欺诈工作。

　　(作者单位：都邦财产保险股份有限公司)