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细节看保险  反保险欺诈:法官的视角和启示

时间:2019/3/11     来源:中国保险报网     作者:王小韦 胡刚

  横看成岭侧成峰,自然风景如此,研究问题也具有借鉴意义。本文以法院法官对保险欺诈案件分析为素材,介绍法官的研究视角,对提升保险行业经营能力和反保险欺诈工作提出建议,与保险同仁分享。

  法官视角:全景图和大特写

  本文的两份素材,前者是浙江省宁波市海曙区人民法院课题组撰写的一篇标题为《关于保险诈骗罪案件的调研报告》,后者是福建省厦门市中级人民法院对大类保险欺诈案件的建议。综合两份材料,可以勾勒出保险欺诈的一副全景图和大特写。

  全景图。在浙江省宁波市海曙区人民法院官方网站上刊登了一份标题为《关于保险诈骗罪案件的调研报告》的文章,该报告对截至2018年7月31日全国一审法院审结的1175起保险欺诈案件进行了分析,调研切入视角维度很科学、很系统、很细微,尤其是在建议部分更是画龙点睛。在建议部分,该报告建议立法机关完善保险诈骗法律法规、监管部门建立保险诈骗信息共享机制、保险公司加强内控管理、公安机关加大侦查打击力度、新闻媒体增强法制宣传效果、人民法院提升审判人员办案水平,从具体建议合理性看也是非常贴合实际,具有针对性。

  大特写。2014年7月,A驾驶车辆开进水沟。经交警认定,范某承担事故全责。就赔偿问题保险公司与A发生严重分歧,一审中,保险公司提交了一份内容“驾驶员所述出险情况与事故现场痕迹所反映的情况不符”的鉴定书,指向A涉嫌骗保,法院未采信,判决保险公司向A赔付12.27万元(推定全损)。厦门中院审理认为,范某存在故意制造保险事故的嫌疑。根据最高人民法院规定,人民法院作为经济纠纷受理的案件,经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的,应当裁定驳回起诉,将有关材料移送公安机关或检察机关。据此,法院作出上述判决。相关法官归纳了类似单人单车豪华车骗保案件的五大特征:道具。诈骗道具为被保险人低价购进旧的豪华二手车。地点。诈骗地点在偏僻的山村或水库、水沟旁。后果。故意将车辆开入水中,造成车辆全损,但无人员伤亡。责任。驾驶员对承担事故全责无异议。矛盾。保险公司通过司法鉴定,发现驾驶员陈述的出险情况与事故现场痕迹不符。法院归纳的五大特征,在笔者研究的车险诈骗中均可以找到很多现实案例。

  当然,笔者也深知,能够进入法院审理的保险欺诈案件只是众多保险欺诈案件的“冰山一角”,但是,恰恰这“冰山一角”的欺诈案件是对保险欺诈行为解构的最彻底的案件,研究这些案件具有重大意义。综合上述法院的研究成果,既勾勒出全国范围内保险欺诈案例特征背景,又为预防重点诈骗案件提供有益思路。

  改进思路:建系统和抓内控

  对于保险欺诈案件特点,法官的相关论述非常系统,立足保险实务,保险行业可以直接作为的事项,至少在建设系统和抓内控建设上下功夫。

  建设强大系统,识别各类风险。从社会分工来看,保险行业是一个专门经营各类风险的行业,决定其经营能力高低优劣的指标就是对各类足以影响评价风险等级数据的收集、分析和运用上。结合当前保险行业信息系统建设状况和大量的保险欺诈、保险纠纷案例,笔者建议,完善保险行业系统,至少可以便捷迅速查询以下信息:一是覆盖全险种承保、理赔信息。在总结车险系统经验的基础上,加快建设覆盖全险种的承保理赔系统。二是覆盖全人员投保信息。输入投保人、保险人和受益人的身份证号码或者现场搁置身份证,可以查询到相关的保险信息。三是查询到承保信息以后,与保险从业人员管理信息匹配后,能够查询到保险销售的经办人信息,并且与相关纸质保险合同等资料能够印证。四是查询到有保险诈骗“前科”人员的相关信息,能够服务保险公司进行风险等级评估,并实行惩罚性保费,引导其依法合规参与保险消费行为。

  加强内控建设,预防各类风险。一般情况下,绝大多数的保险欺诈案件线索都是在理赔环节发现的,但是,通过分析大量保险欺诈案件,不难发现,其实保险欺诈隐患实在销售环节已经预埋。为了遏制和预防保险欺诈案件,对于加强保险公司内控建设,笔者提出以下建议:抓培训。重点抓好保险经营一线销售人员和高管人员综合培训,尤其是法律法规和职业道德培训,千万不要为蝇头小利而做出与非诚实保险消费者联合操作“先出险、后投保”之事。抓系统。依托于全行业系统,抓好保险公司自身系统建设,便于各级机构进行核保,对于车险、企财险等系统夯实标的物原始价格、使用年限等管理信息,使承保价格与实际价格基本一致,或可杜绝利用豪华二手车进行推定全损保险欺诈案件的发生。抓问责。对于经司法机关认定构成保险欺诈的案件,对于相关责任人要实行退薪、退佣、退职问责,督促相关人员切实履职,维护正常的保险经营秩序。

  三人行必有我师。借鉴法官对保险欺诈案件的解析,遏制和预防保险欺诈行为,才能提高保险公司的经营能力,才能打击非诚实保险消费者的诈骗行为,才能维护诚实保险消费者的合法权益,才能真正发挥保险行业在参与社会中的积极作用。

【新疆保险网声明】本文仅代表作者本人观点,仅供读者参考,产生风险自担,并请自行承担全部责任。
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