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安全责任事故,“安责险”和工伤保险“双赔”吗?

时间:2019/3/11     来源:中国保险报网     作者:王小韦 胡刚 李昊

  伴随着保障生产安全法律法规制度建立、健全和完善,当前,工伤保险和安全责任保险(下文称“安责险”)为特定的九大高危行业安全生产系上了“双保险”。对于因为安全责任事故造成工人死亡善后工伤保险和安责险两个险种赔偿方式,是采取“叠加式”分别核算赔偿,还是实行“吸收式”扣除核算赔偿方式受到广泛关注。

  本文以法院判决书为素材,介绍法院裁判实行“串联式”吸收核算赔偿的案例,对商业保险机构推动安责险经营、加强矿山管理、完善社会治理提出建议,供保险行业思考。

  典型案例概况

  综合法院两审判决书内容,本案件当事双方对事实陈述一致,法院一、二审审理查明事实一致、认定案由一致,二审判决支持一审判决认定保险公司安责险赔偿应当以被保险人实际损失为限,即应当扣除工伤保险补偿金。

  甲矿山公司与乙为主承保人的共保体签订了一份安责险保险合同,承保资料约定附加雇员死亡赔偿每次事故每人死亡赔偿金限额为20万元。合同生效后第三个月的上旬和下旬,甲公司员工A、员工B分别在两次生产现场遭遇石头袭击、触电经抢救无效死亡,当地工伤保险机构认定两位员工均构成工伤;当地安监部门均认定构成一般事故,对甲矿山公司分别处罚20万元,乙保险公司勘验后认为符合安责险保险责任范围。经协商,甲公司向员工A家属一次性补偿58.8万元(其中工伤保险补偿55万元),向员工B家属一次性补偿59.8万元(其中工伤保险补偿55万元)。就安责险赔偿金额,甲矿业公司、乙保险公司分歧相差151万元,前者认为后者应当应赔偿158.6万元(即两份补偿118.6万元加上两笔罚款40万元);后者按照前者实际承担的赔偿金额认为应向前者赔偿7.6万元(即不赔40万元罚款,仅赔偿甲公司实际向A员工家属承担的补偿金3.3万元、向B员工家属承担的补偿金4.3万元)。协商未果,甲公司提起诉讼,诉求:1.乙保险公司赔偿原告40万元;2.判令从一定时间起支付40万元利息;3.承担诉讼费。

  一审期间,甲、乙公司对安责险合同、出险事实等没有异议,法院查明工伤机构实际补偿A员工家属563381.4元、B员工家属568984.8元,核算甲公司实际补偿(损失)合计为53633.8元(分别为24618.6元、29015.2元)。法院认为本案属于保险法律关系纠纷,所涉险种为安责险,保险标的为被保险人对第三者依法应负的损害赔偿责任,故本案应为责任保险合同纠纷。判决乙保险公司向甲矿业公司支付53633.8元,驳回甲公司的其他诉求,甲、乙公司分别承担案件受理费(减半收取3650元)2750元、900元。

  经梳理,不服一审判决的甲公司三点上诉理由:一是适用法律错误。认为安责险与工伤保险是两个分别独立的法律关系,不应该适用“损失补偿原则”;二是保险期间死亡两个雇员,应该按照附加条款合计补偿40万元;三是40万元罚款属于实际损失应当赔偿。二审期间,甲乙公司均未提交新的证据,法院查明双方甲乙公司长期合作且在相关保险资料中甲公司声明称认可相关保险合同条款,判决维持一审判决,二审案件受理费(3650元)由甲公司承担。

  赔偿计算分歧

  围绕安全责任事故造成人员伤亡实行两个险种“叠加式”分别计算赔偿还是“吸收式”合并计算问题,经过提炼和查询相关资料,均存在一定的分歧意见。

  本案分歧。经过提炼,本案件对安责险和工伤保险赔偿有两大分歧:一是计算方式问题。一审期间,乙保险公司提交了《乙某省安监系统重点行业(领域)安全生产责任保险条款》,其中明文规定,被保险人在其他地方获得的赔偿,保险人可以予以扣减。这就为安责险赔偿扣除工伤补偿金提供了直接依据。一、二审法院在计算安责险赔偿中,认为甲矿业公司形式上向两位遇难员工支付补偿金118.6万元,实质上承担了53633.8万元(因为其中1132366.2元实际上由工伤保险支付),故保险公司按照安责险条款支付赔偿金53633.8元。二是免责条款问题。一审期间,乙保险公司《安全生产责任保险条款》第八条第(二)项规定,罚款、罚金及惩罚性赔偿,保险人不负责赔偿。

  政策追溯。经检索文献资料,2016年,原国家安监总局印发了《关于在高危行业推进安全生产责任保险的指导意见》(安监总政法【2009】137号)指出:安全生产责任保险与工伤社会保险是并行关系,是对工伤社会保险的必要补充。安全生产责任保险与意外伤害保险、雇主责任保险等其他险种是替代关系。生产经营单位已经购买意外伤害保险、雇主责任保险等其他险种的,可以通过与保险公司协商,适时调整为安全生产责任保险,或者到期终止后,转投安全生产责任保险。现行《安全生产法》第53条规定“因生产安全责任事故受到损失的从业人员,除依法享有工伤保险外,依照有关民事法律上为获得赔偿的权利的,有权向本单位提出赔偿要求。”根据现行的《安全生产责任保险实施办法》(安监总办【2017】140号)第三条规定“按照本办法请求的经济赔偿,不影响参保的生产经营单位从业人员(含劳务派遣制)依法请求工伤赔偿的权利”。处于公开征求意见的《安全生产法》拟规定“因生产安全事故受到损害的从业人员,除依法享有工伤保险、安全生产责任保险外,依照有关民事法律有获得赔偿的权利,有权向本单位提出赔偿要求”。综合上述文献,工伤保险赔偿和安全责任保险赔偿是可以实行“叠加式”分别计算的。

  启示

  安责险从自愿性保险险种跻身于准强制性险种,对于保险公司来讲是一把“双刃剑”,机遇和挑战并存,一方面扩展了经营范围,锻炼了保险从业人员,另一方面对保险从业人员素质提出了更高的要求,不排除因为恶性事故的发生给保险公司的赔偿能力和经营能力造成重创,导致承保保险公司、投保生产企业、受伤害人员和社会“四输”局面。为此,对保险行业提出以下建议:

  一是优化产品设计,统一合同表述,消除理解分歧。保险合同是保险责任的载体,是保险销售的开始和出现理赔的基本依据。汲取以往保险败诉教训,安责险保险合同拟定中,应由中国保险行业协会牵头,会商国家级安全生产监管机构或者行业协会组织,组成保险行业技术专家(含精算人员)、生产行业协会的技术专家为骨干的专家队伍,精算人员主动吸收或者征求法官、律师、检察官等专业法律人士意见和建议,征求各类型企业对合同条款尤其是免责条款的意见和建议,确保保险合同条款表述准确,力争消除理解分歧。在此基础上,由中国保险行业协会会商相应机构编写规范的培训教材,统一选拔培训人员对基层保险机构人员开展培训。

  二是实行“安保”联动,统一技术标准,消除事实分歧。侯春平教授撰写的《危化品行业安责险的现状考察及完善建议》文章指出,“安责险目前的困境是保险公司普遍缺乏安全技术人才、风险管理单一,充当了事后赔偿损失的角色、预防事故作用较少”,建议进一步完善“安保联动”机制,加强保险公司和安全生产监管部门之间的联动。统一技术标准,主要立足于统一风险状况评估标准,统一风险隐患评估标准,统一风险隐患整改和保险责任挂钩的技术认定标准。以此为手段,切实引导投保企业严格遵守国家关于安全生产的法律法规和各种技术规范,主动消除风险隐患;培养承保的企业的风险识别能力、下发风险隐患整改通知书的能力,对于遵守国家相关规定且不出险、出小险的企业进行保费下浮,反之,对于严重违反国家规定的企业实行保费上浮。统一技术标准的目的在于消除承保保险公司和投保的企业之间对于风险事故理解分歧,更是便于保险监管部门、安全生产监管部门对保险纠纷的协调,更是便于法院、仲裁等机构对保险诉讼的调解和判决。

  三是依靠技术手段,统一监控平台,消除过程分歧。相关资料显示,90%的事故都存在违规生产的情节。安责险是商业保险机构介入生产领域安全生产的一个新切点,在此之前,按照有关规定,生产企业和部分监管部门已经依靠技术手段对生产一线远程监管;在之后,建议依靠技术手段,统一监控平台,实现生产企业内部的管理机构对生产一线的远程监控,实现安全生产监管部门对生产一线的远程监控,实现承保保险公司对投保企业生产一线的远程监控。统一监控平台,充分调动生产企业内部管理部门、监管机构和保险公司安全生产的意识、责任和作为。

  保障安全生产秩序、保障从业人员生命健康,才能达到工伤保险制度设计的初衷,才能达到安责险制度设计的初衷,才能达到发展生产、安居乐业的初衷。

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