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何以相互,诚信是宝——相互宝首个拒赔案件的思考

时间:2019/4/22     来源:中国保险报网     作者:潘红艳

  编者按:《中国保险报案例周刊》今起创设“专家评案”栏目,邀请保险专家、学者、业内资深人士,对典型理赔案例做深入评析,提升一线理赔人员处理保险理赔案件的水平,减少不必要的纠纷,促进和规范保险行业内部自律,强化保险消费者权益保护力度,促进保险行业高质量发展。

  2019年3月26日,支付宝上的网络互助计划“相互宝”首例赔审案件上线,5小时后却被申请人“喊停”。目前该案件也维持了调查员的审核意见,不予给付互助金。2018年12月,相互宝成员唐某因意外摔伤跌入排水沟中,由于伤势较重,陷入深度昏迷。于是,家属向相互宝发起了10万元的互助金申请。调查员在核查中发现,唐某于2016年的8月29日-9月9日因“皮肌炎”住院十天,医嘱记载需要长期服用激素药(醋酸泼尼松片)。相互宝工作人员告知,在加入相互宝时,健康要求中写的是“近两年内没有连续服药超过30天或者连续住院超过15天”,唐先生的情况不符合要求,故唐某的请求未得到认可。

  让唐某和其家属不解的是,曾患皮肌炎住院的历史与意外跌伤入院治疗之间没有因果关系,为什么相互宝拒赔了呢?同样的疑惑也会困扰典型的保险合同中的诸多投保人:投保人投保重疾险,合同订立之前没有向保险公司告知自己患有高血压的事实,投保人因为患肺癌而出险,向保险公司申请理赔,保险公司以未履行如实告知义务为由拒赔。让投保人不解的是,虽然自己没有将患有高血压的事实告知保险人,但是患有高血压与患肺癌之间没有因果关系,为什么保险公司拒赔呢?

  一、相互宝和保险的异同

  虽然相互宝不属于保险,仅为网络平台销售的、互助形式的危险承担产品。但以发展形态判断,相互宝实际上属于雏形状态的保险:具有共同危险的群体、各个成员支付一定费用汇集成危险基金、出险成员的费用在共同危险群体内分担、对加入相互宝的成员做危险筛查。相互宝与现代意义上的保险的差别仅在于是否运用精算原理对各个成员承担的保费预先确定。从危险共同体、防止参加人逆选择、资金汇集、危险分散等方面,相互宝与保险别无二致。故此,从经营原理上,二者保持精算原理运用以外的共通。

  二、相互宝设置询问事项的功能

  相互宝的经营以参加成员的诚信为基础,这种诚信尤其体现在加入相互宝之前的阶段:网页对拟参加人的健康状况做出系列询问,要求拟参加人诚信地做出回答。这些问题有些和保险事故的发生存在因果关系上的对应性,有些功能在于防止拟参加人的逆选择——即将已经具有健康隐患或者已经患有某种疾病的人排除在相互宝的共保群体之外。

  相互宝设置问询问题的目的和功能是双重的:第一,维护相互宝全体参加人的利益。因为出险成员的费用是由全体参加相互宝成员共同分担的,将已经患病或者存在健康隐患的人排除在相互宝成员之外,可以有效地降低全体相互宝成员的分担额。第二,维持相互宝产品的经营持续性。

  三、影响和决定相互宝产品经营持续性的因素

  相互宝产品能否持续经营,有赖于多种因素:1.参加成员分担额不超过一定限度,否则会影响参加成员的参与积极性。2.相互宝理赔成本足够低,运用互联网、信息技术、网络裁决等低成本的工具实现理赔过程,并对理赔过程中产生的争议高效解决,是控制相互宝理赔成本的手段。归结为相互宝的成员因素,决定相互宝产品经营持续性的关键在于参加相互宝的成员的诚信。

  可见,无论是相互宝,还是保险,参加人和投保人对被询问事项的如实告知都是直接关涉危险共同体其他成员利益,也直接关涉相互宝以及保险制度的存亡。没有参加人和投保人的诚信,以及维护这一诚信的系列法律制度,相互宝和保险制度终归难以为继。

  (作者系吉林大学法学院副教授)

【新疆保险网声明】本文仅代表作者本人观点,仅供读者参考,产生风险自担,并请自行承担全部责任。
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