广东保险业创新拓展“湛江模式”

　　人保健康在湛江向市民进行“湛江模式”的社保知识宣传。 

　　9月4日，广东省医改办召开《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》落实工作会议，讨论制定广东省城乡居民大病保险工作实施方案，在政府大力主导、商业保险积极参与下，广东省健康保险“湛江模式”进入由点到面、不断拓展的新阶段。 

　　2012年5月，广东省决定将汕头、肇庆、清远和云浮等四个城市列为“湛江模式”的扩大试点单位。目前汕头、肇庆、云浮已完成签订协议或招标工作，广州等地近期也有意进行大病医保试点，2013年在总结完善试点情况的基础上将进一步扩大试点。 

　　参与社保体系建设 

　　近年来，广东保险业在保监会的领导和支持下，坚持因地制宜、先行先试的原则，积极参与稳妥参与社会医疗保障体系建设，较好地发挥了保险风险保障和社会管理功能。 

　　目前广东健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类。2009-2011年，广东(不含深圳市，下同)实现健康保险保费收入164.1亿元，年均增速17.75%。广东健康险保费总量2009年位居全国第三位，2011年超过山东位居全国第二位，三年来累计赔付81.27亿元。2011年，广东健康险有效保单件数达726.79万件，为7541.67人次提供了2.5万亿元的商业健康保险保障。 

　　广东保险业着力研究现行社会保障政策及健康消费需求，寻求结合点，建立“健康保障+健康管理”的综合性服务，由简单的费用报销和经济补偿向预防、治疗、康复、保健、养生等综合性健康保障方向发展，提升健康服务内涵。自2011年7月起，人保健康与湛江市卫生局实行联合办公试点，开展包括健康讲座、健康体检、慢性病管理、健康档案等方面的深层次合作。平安保险集团旗下的平安信托投资参股了广州、深圳的益康诊所等部分医疗诊治机构，收购了保利等网上药店。人保健康湛江中支与湛江市公安局、社保局合作，于2010年1月起在湛江市实现取消社保卡，公民持身份证即可办理社保投保、费用结算等事项，提高了社保服务的便捷性。 

　　探索创新“湛江模式” 

　　2007年，广东省创造性地提出分拆基本医疗保费，发挥金融杠杆作用，扩大保险保障效应的思路。在保险监管部门的指导下，人保健康湛江中心支公司以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了“湛江模式”：即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。“湛江模式”积极探索政府管理民主拓展、有效发挥商业保险专业优势、深入参与医疗保障体系建设的突出成就引起了广泛社会关注，凸显了典型示范作用。 

　　截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司经办的医保项目覆盖全市全部十个县(市、区)，累计承担医疗保障责任超过18876亿元。2012年承保人数671万人，其中城镇职工(公务员和企事业单位职工)33万人，城乡居民637万人(城镇居民46万人，农村居民591万人)，共占全市户籍总人口比重86.36%。 

　　监管部门不定期召开全行业经验交流会，指导行业积极稳妥参与社会医疗保障体系建设。广东保险业深入总结“湛江模式”和“番禺模式”等典型做法的基本情况和异同点，厘清试点孕育成功的内外在条件，为其它地区借鉴推广提供参考。三年来，全国多个政府部门和保险同行累计149批、1218人次实地调研“湛江模式”。各地政府在实地调研的基础上，借鉴“湛江模式”成功经验纷纷探索商业保险参与社会医疗保障体系建设。 

　　经办各类医保项目 

　　广东保险业立足农村基本医疗，稳步推进新农合试点。2009至2011年，广东保险业经办的新农合试点数量不断增加，试点规模逐步扩大，经营持续性较好。试点数量稳定维持在8个，累计形成的医疗基金规模为19.64亿元，商业保险机构累计收取管理费3189.02万元，参保农民人数累计达到715.55万人次，医疗补偿资金累计16.68亿元，累计补偿人次392.72人次，新农合试点平均赔付率为94.93%，保持了较好的项目经营持续性。其中，广东保险业参与的广州市番禺区新农合试点曾获得国家卫生部等八部委联颁的“全国新型农村合作医疗先进示范单位”称号，2011年，番禺区成为国家卫生部新型农村合作医疗经办工作四个国家级重点联系地区，“番禺模式”已由番禺区扩展至广州市花都区、白云区、萝岗区、南沙区、增城市等5区域。 

　　广东保险业深入挖掘保险需求，积极承保补充医疗保险。2009年以来，广东保险业以契约型承保各类补充医疗保险项目，为服务新医改、构建和谐社会做出了积极贡献。目前，广东保险业承保的补充医疗保险项目承保区域分布全省13个地市的部分县区，承保人群已由新医改工作前的城镇职工、公务员等个别群体扩展到涵盖城镇职工、城镇居民、公务员和农村居民在内的城乡一体化人群，2011年被保险人人数达到2030.24万人，是2009年初的2.07倍。承保的补充医疗保险项目62个，比2009年初(34个)增加了28个。2011年保费收入7.40亿元，是2009年初的2.03倍。三年来，累计实现保费收入15.38亿元，承保4417.82万人次，累计向101.71万人次支付医疗资金10.82亿元，较好地发挥了保险保障功能。随着商业保险机构逐渐树立理性承保、长期经营的发展理念，逐渐积累经营管理经验技术，契约型补充医疗保险业务的持续性相继提升。 

　　广东保险业还积极服务地方军队建设，开展军地保险合作。2011年，平安养老广东分公司与广州军区联勤部签署远离军队医疗机构单位商业医疗保险项目合约，为广州空军1.2万名“小远散”单位官兵及其家属提供门诊医疗、住院医疗和重大疾病保险服务，开拓军地保险合作新局面。 

　　编者感言 

　　广东通过引入商业保险机制，有利于扩大医疗保障额度、提升社保信息技术平台建设、加强政府部门对医疗风险的管控力度，从而为参保人提供更便捷的医疗费用结算服务和更广泛的保险保障服务，受到了公众的普遍欢迎。“湛江模式”在实施统一的支付平台和直接结算机制后，简化了参保群众的报销流程和理赔手续，被群众形象地比喻为“过去结算费用要请村长吃老母鸡，现在只需点点计算机”。通过市场化引入第三方人民调解员的做法较好地保证了调解的公正性和独立性，有效地化解了医患纠纷，维护了社会和谐。 

　　广东保险业以参与新农合、经办补充医疗保险、开展医疗执业保险等多种形式参与社会医疗保障体系建设，积极发挥保险风险保障和社会管理功能，为公众提供服务，为政府分担解忧。