政府购买服务保险精细运作
时间：2010/12/27
来源：福建日报
作者：沈耀胜 陈长飞
- 新疆保险行业协会
- 新疆保险学会
不久前，沈女士患胰腺炎在泉州市二院治疗。这是她第4次来到太保寿险晋江中支领取“新农合”补偿款，到目前她已经领取补偿款3万多元。这是当地政府出资，委托太保寿险晋江中支精细运作“新农合”以后出现的可喜变化。
晋江市“新农合”政策规定，晋江市在福建省率先实现城镇居民也参加“新农合”的“全民医保”。据统计，该市2010年的参合人数达到95.6万，参合率已达98.16%。太平洋寿险参与“新农合”始于2005年。晋江市政府委托太平洋寿险作为晋江市新型农村合作医疗基金结报补偿的服务单位。该模式按照“政府领导、统一筹集、监管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”的原则推行，“新农合”基金实行收支两条线管理，并按照“以收定支、收支平衡”的原则实施结报补偿。提出了“制定一套管理办法、设立两个中心(管理中心、服务中心)、三者共同筹资(市、镇、个人)、赢得四方满意(群众、政府、医院、太保)、确保五项基本原则(公开、公平、公正、方便、实惠)”的全新合作医疗管理模式。
“新农合”“晋江模式”之所以运行得好，很重要的是得益于当地党委政府的高度重视、大力支持。晋江市政府分管领导对“新农合”工作亲力亲为，政府专门落实了新农合管理中心的人员编制，并配备精兵强将负责管理工作。目前，服务中心59名工作人员，大部分派驻到晋江市内的26家医疗机构(4家市区医院、22家乡镇卫生院)，为参合农民服务。五年来，晋江市“参保户”以零投诉，对太保寿险的服务给出正面评价。
太平洋寿险发挥自身在精算领域、专业技术、专业管理、专业服务等方面的优势，对参合群众医疗消费的分布结构和费用水平等一系列数据进行系统分析，积极参与晋江市政府有关“新农合”方案的调查、分析、设计，协助拟定新农合基金委托管理协议、结报补偿服务流程、服务中心组织架构、委托管理运作经费的预算等方案，为晋江市“新农合”的试点运行、全面推广，创造必要的条件。
这种由政府出资购买、商业保险公司专业服务的“新农合”“晋江模式”，既有别于政府独立承办医保，也有别于一般的商业保险行为。这种模式既能有效克服既当裁判员，又当运动员的弊端，又有利于公平、合理地分配医疗资源，最大程度的保障参合人的权益。2009年度，晋江市参合人共出院结报补偿67229人次，总补偿费用1.57亿元，人次均住院补偿额为2338元，实际补偿率48%。结报补偿情况与2008年同期数据进行比较，各项指标都有明显提高。人次均补偿额从2008年度的1668元提高到2338元，实际补偿率从2008年的30%提高到48%。特殊病种门诊次均补偿额达3665元，实际补偿率从2008年度的42%提高到67%。
“新农合”晋江模式的成功做法得到各方关注。卫生部新型农村合作医疗技术指导组组长李长明，分别于2006年和2007年先后两次到晋江实地考察当地“新农合”工作，对于晋江市新型农村合作医疗采取政府与太平洋寿险公司合作，实行“托管”模式管理农民的医疗保障基金表示充分肯定，称这是一种创造性、值得探索的模式。2010年8月3日—4日，卫生部农村卫生管理司聂春雷副司长、保监会人身保险监管部龚贻生副主任带队组成联合调研组，深入福建省晋江市、石狮市的“新农合”管理中心和服务中心以及市医院、乡镇卫生院等单位，对当地商业保险机构托管新型农村合作医疗情况开展调研。调研组充分肯定了商业保险机构托管“新农合”“晋江模式”的工作成效，特别是对晋江市政府委托太保寿险晋江中心支公司经办新农合业务中体现出的专业性、办事效率和服务水平予以了高度评价。2010年9月9日，卫生部刘谦副部长到晋江调研“新农合”工作时指出：“宝贵经验来自基层，我此次是特意到晋江调研学习委托商业保险公司经办新农合的情况，你们做了很有益的探索”。
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