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一份匪夷所思的《续保核保通知单》引发的思考

时间:2019/7/15     来源:中国保险报网     作者:潘红艳

  李女士于2017年12月6日以其女儿易某为被保险人向某保险公司购买了医疗保险。2019年1月24日,易某被查出患有卵巢囊肿,接受医生的建议住院切除。出院后李女士向保险公司提出了索赔,保险公司在赔付了保险金后向李女士下发了《健康险续保核保通知单》。通知单是简单的一张纸,上面包括几个部分抬头(保单号码、投保人姓名、保单终止日、被保险人鲜明、服务部名称及编号),称谓,审核意见,被保险人,险种名称,核保原因,核保决定,客户意见,签名,温馨提示。在称谓和被保险人以及客户意见栏之间用黑色横线分割。占据通知单最中心位置的是核保决定,写明:“特别约定:在保险合同有效期间内,对被保险人因异常子宫出血引起的治疗;因胃炎、及其并发的上消化道出血(等病症)引起的治疗;因卵巢囊肿引起的治疗,本公司不承担保险金给付责任。笔者反复阅读这份通知单,又向保险公司实践人士请教,才最终搞清楚了通知单的真正意图:将通知单中“特别约定”的内容作为与投保人签订的一年为期、到期续保的医疗保险合同的除外责任,以包含该除外责任的新医疗保险合同为准与投保人续保。如果投保人同意新的、承保范围缩小了的医疗保险,保险公司则与投保人续保。整个过程引发诸多思考:

  该通知单匪夷所思、真意难明。从通知单的文字和外观判断,投保人最直观的理解是:保险公司拒付保险金。投保人的对通知单这类标准化文本的阅读和信息接受习惯往往是只关注最中心位置的内容,其他部分自动忽略,成为背景信息。所以根据最中心位置的特别约定的结论,“本公司不承担保险金给付责任。”判断:保险公司对提及的病因不给付保险金。经询问李女士,得知保险公司已经给付了保险金,才将这种可能性排除。将通知单的名称和“特别约定”的内容进行衔接,保险公司可能的意思是:因发生了特别约定中的保险事故,不再与投保人续保。遍查投保人手中的医疗保险合同,没有找到通知单所说的特别约定。

  继续推测,又看了一遍通知单,发现最底下落款后有一行小字温馨提示,写明:“请将核保通知单缴费宽限期内(自合同期满次日起60天)通过代理人、收费人员返回本公司。若逾期返回,我公司将不在收取本险种的续保保费,本险种的保险责任于保单缴费宽限期结束时终止。”笔者把通知单名称,被保险人已经发生的疾病,通知单特别约定的内容,以及最底下续保缴费的小字联系起来,又反复查看了医疗保险合同的承保范围和除外责任,才终于明白保险公司的真实意图:是要把特别约定中的内容作为免责范围,成为续保的医疗保险合同的组成部分。

  笔者认为,该通知单内容存在潜在的法律风险。一是通知单表述含糊,不仅结果导致通知单本身成为一份天书,消费者根本看不懂,而且存在潜在法律风险。依据笔者连蒙带猜的揣测以及向保险公司实务人员的咨询,该通知单中的特别约定属于续签的医疗保险合同的除外责任约款。依据我国《保险法》第17条的规定,保险公司有对该约定进行明确说明的义务。这样的通知单形式和内容,连真实意思都令人费解,将来如果真发生司法诉讼,保险公司想要说服法官,证明自己履行了明确说明义务,难度可想而知。

  二是温馨提示指示含混,法律效果模糊不清。结合温馨提示的内容,其真实意思在于,指示投保人在上一份医疗保险合同终止期届满60天内决定是否同意续保,并缴纳保险费。如果投保人不缴纳保险费,投保人将丧失与保险公司续保的权利。这份《续保核保通知单》在法律属性上其实是保险公司向投保人发出续保要约,一旦投保人同意续保,并缴纳续保保费,保险公司则继续承保。温馨提示中的“缴费宽限期”是前一份医疗保险合同效力延长期,还是新医疗保险合同的缴费宽限期?如果是前一份医疗保险合同的效力延长期,则在效力延长期内,被保险人出险,保险公司依然要承担保险责任。保险公司现在这种表达方式,不仅难以起到明确指示投保人缴费的目的,还面临法律风险:投保人在缴费宽限期内未缴纳续保费用,出险后向保险公司理赔,保险公司根据温馨提示中的表述只能向其支付保险金。

  探查保险公司字面以及经营目的的争议,笔者建议将《续保核保通知单》修改如下:经过我公司核保部门审核,核保意见如下:我公司同意与您续保。但是,鉴于您在上一个投保年度内发生过疾病治疗的理赔,我公司向被保险人支付了保险金,因此,对下述范围疾病引起的治疗费用,将在续约的保险合同中被列为除外责任,本公司不再承担这些疾病的理赔责任。我公司将和您特别约定,如果您对该特别约定没有异议,接受将特别约定的内容纳入原保险合同的除外责任,请您在60天之内将续保保费交至,从您续交保费之时,我们将竭诚为您提供新的保险保障。

  投保人在健康时投保医疗险的目的就是为了防止患病的风险,“余年续签、患病排除”与投保人的目的相违背,也不符合人体健康状况的自然规律。保险公司完全可以根据大数法则设计长期且不对被保险人已患病做除外约定的医疗保险合同。

  “长期保障,患病不排除(不将已患疾病列入免责范围,排除至续约保险合同的承保范围之外。)”的医疗保险符合投保人的投保期待和用户体验;也符合大数法则和风险发生率的评估,保险公司通过精算足以提供保险费率厘定的技术手段的支撑。相反,患病除外,被保险人所获保障减少,在这一前提下,续保的保费保持不变更有违等价有偿原理;一年期医疗保险,有违被保险人健康状况的自然规律。

  笔者建议实施国际保险行业,尤其是保险业比较发达国家的通常做法,采取长期医疗保险模式。年年续约,年年排除,可保范围年年缩小的现行医疗保险模式弊端太盛、有违民生。

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