购买意外医疗保险的不同赔偿案例解读
时间：2020/3/12
来源：新疆保险网
作者：新疆保险行业协会
- 新疆保险行业协会
- 新疆保险学会
【案例1】邓女士给12岁的孩子于2019年3月1日购买某保险公司意外医疗保险，3月9日孩子在回家的路上被狗咬伤，随即注射狂犬疫苗。邓女士向保险公司申请理赔，保险公司按发生医疗费用正常赔付。
【解读】不是所有的情况都能获得全额理赔。获得意外险全额理赔的情况一般来说只有两种——身故或者全残，保险公司才会赔付全部保额。意外伤残是指发生意外后，如果经过180天的治疗后，身体仍然留下了某些损伤，则按伤残比例进行部分赔付。如果只是伤，那么一般情况下门急诊和住院的理赔就是靠意外医疗。不过意外医疗理赔是补偿制，需要患者先行垫付。医疗保险的保险期间只有一年。
【案例2】2020年1月1日，刘先生与朋友聚会饮酒，与邻桌发生纠纷而大打出手，刘先生头部被酒瓶砸伤，随即前往医院急诊缝合治疗。当晚，刘先生登录某保险公司官网，激活即日生效带有意外医疗责任的意外卡。2020年1月20日持有首次及后续治疗的票据前往保险公司申请赔付，保险公司经调查以不属于保险责任拒绝赔付。
【解析】意外险，顾名思义就是保障因外来的、突发的、非本意的、非疾病的事件而导致的人身伤害。其基本内容是： 投保人向保险人交纳一定的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成的死亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。意外是就被保险人的主观状态而言。（1）被保险人事先没有预见到伤害的发生，可理解为伤害的发生是被保险事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。（2）伤害的发生违背被保险人的主观意愿。饮酒、打架等造成的伤害属于责任免除。刘先生先发生意外再购买意外保险申请赔付的，故意隐瞒发生事实，属于投保人保险欺诈，金额较大的构成犯罪。
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