关于报备《新疆人身保险业务理赔服务标准和行为规范》等三个服务标准和行为规范的报告

新保协发〔2011〕 170号

新疆保监局：

　　为规范新疆人身保险业务服务工作，更好的保护保险消费者的合法权益，根据新疆保监局《新疆人身保险业务客户服务监管指引(试行)》(以下简称《监管指引》)及相关法律法规要求，新疆保险行业协会组织会员公司制定了《新疆人身保险业务理赔服务标准和行为规范》、《新疆人身保险业务保全服务标准和行为规范》、《新疆人身保险业务信息披露服务标准和行为规范》，经各公司多次商议，现已讨论通过，予以报备。

　　联 系 人：段光华

　　联系电话：0991—2605179

　　附件：1、《新疆人身保险业务理赔服务标准和行为规范》

　　            2、《新疆人身保险业务保全服务标准和行为规范》

　　            3、《新疆人身保险业务信息披露服务标准和行为规范》

　　二〇一一年十月二十六日

　　主题词：理赔 保全 信息披露 行为规范 报告

　　抄送：秘书长

　　编录：丁伟                  校对：段光华

　　新疆保险行业协会     2011年10月26印发

　　附件1：

　　新疆人身保险业务理赔服务标准和行为规范

　　第一章 总 则

　　第一条 为规范保险公司人身保险理赔服务行为，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，提高理赔的时效性，依据中国保监会《人身保险业务基本服务规定》等法律、法规，按照新疆保监局《新疆人身保险业务客户服务监管指引(试行)》(以下简称《监管指引》)要求，特制定《新疆人身保险业务理赔服务标准和行为规范》。

　　第二条 人身保险理赔是指在人身保险的保险责任事故发生时，保险人以保险合同为依据，对保险标的发生的保险事故决定是否承担保险责任以及如何承担保险责任的过程。

　　第二章 理赔流程服务

　　第三条 保险公司必须建立理赔流程提示：报案-申请人提出索赔申请—保险公司理赔资料受理­—理赔审核—理赔金额核算—理赔审批—结案通知-财务支付。

　　第四条 保险公司必须建立理赔服务监督机制和责任人制度，对外公布理赔服务的投诉电话，逐步建立理赔服务质量回访制度。

　　第五条 保险公司必须建立24小时无间断电话理赔报案制度，建立报案登记制度。

　　第六条 保险公司必须在接到投保人、被保险人或受益人的保险事故通知后，及时告知当事人索赔注意事项，指导相关当事人提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

　　第三章 理赔申请资料

　　第七条 保险公司按照合同约定，对提供证明和资料不完整的，必须一次性通知投保人、被保险人或受益人及时补充提供。

　　第八条 受益人申请理赔保险金一般需要提供以下资料：

　　一、身故保险金申请资料

　　1、保险单

　　2、保险金申请书

　　3、死亡证明资料(死亡证明、丧葬证明、户籍注销证明)

　　4、受益人的身份证明和关系证明

　　5、受益人银行账户

　　因疾病导致身故的除以上资料外，还需提供《医疗诊断书》及《住院小结》、《病历》。

　　因意外事故导致身故的除以上资料外，还需提供相关机构出具的事故证明。

　　二、残疾保险金申请需要提供资料：

　　1、保险金申请书

　　2、保险单

　　3、伤残鉴定书

　　4、被保险人或受益人身份证明

　　5、受益人银行账户

　　因疾病导致残疾的除以上资料外，还需提供《医疗诊断书》及《住院小结》、《病历》。

　　因意外事故导致残疾的除以上资料外，还需提供相关机构出具的事故证明。

　　三、医疗保险金申请需要提供资料:

　　1、保险金申请书

　　2、保险单

　　3、被保险人身份证明

　　4、医疗费用发票原件、费用清单或第三方结算证明原件

　　5、住院小结及病历

　　6、诊断证明

　　7、受益人银行账户

　　因意外事故出险的除以上资料外，还需提供相关机构出具的事故证明。

　　第四章 理赔时效服务

　　第九条 理赔时效是指从申请人提供完整资料，保险公司正式受理到结案的处理时间。

　　第十条 保险公司柜面服务人员接到申请人索赔申请后，应自收到齐全资料之日起按照以下要求做出核定：

　　1、简易案件时效。对于事实清楚、资料齐全的申请，有自行审批权限或无需报上级审批的案件，理赔时效为3个工作日;

　　2、非调查标准案件时效。对于事实清楚、资料齐全的申请，超出受理机构审批权限或需报上级机构审批的案件，理赔时效为5个工作日;

　　3、调查案件的处理时效。事实不清楚、资料认定出现异议，需经调查审核报上级机构审批的案件，保险公司必须在30日内做出核定(合同另有约定的除外)。超过30日仍未结案的特殊案件，保险公司应在2个工作日内与申请人取得联系，向其详细说明未及时结案原因。

　　第十一条 保险公司做出不属于保险责任的核定后，必须自做出核定结果之日起3个工作日内，以书面形式向申请人做出拒绝赔偿或拒绝给付保险金的通知，并送达申请人。

　　第十二条 需要进行伤残鉴定的索赔申请或给付申请的案件，保险公司须提醒申请人按照合同的约定及时办理相关手续。

　　第十三条 保险公司应在与申请人达成赔偿或给付保险金的协议后10个工作日内，履行赔偿或给付保险金义务。保险合同对赔偿或给付保险金期限有明确约定的，保险公司应严格按照约定履行赔偿或给付保险金义务。

　　第十四条 申请人委托他人向保险公司领取金额超过人民币1000元的，保险公司必须通过短信、电话、面访等形式，将办理结果通知申请人。

　　第十五条 保险公司在给付现金赔款时，应对领款人的身份进行识别，确保给付主体合法。非现金给付赔款时应核对申请人的账户信息，确保转账成功。

　　第五章 理赔人员行为规范

　　第十六条 柜面人员须礼貌、公平、合理的态度对待理赔申请人，严格遵守职业规范、爱岗敬业。

　　第十七条 报案中心人员在接到报案时，要详细向报案人询问事故发生地点、发生原因及人员伤亡情况等基础信息，并及时做好报案信息记录工作，同时须主动告知客户的权利、义务,指导客户收集理赔申请资料。

　　第十八条 理赔人员必须客观、公正、及时的办理理赔手续，不得拖赔、惜赔。对于客户咨询应迅速做出回应并及时提供服务，不得推诿懈怠。

　　第十九条 理赔人员应严格按照公司的授权进行理赔案件的理算或复核的处理，并加强与下级核赔人员的沟通，提高核赔效率和赔案处理质量。

　　第二十条 理赔人员要严格按照保险合同及有关法律、法规处理各种人身险给付案件。遵循笃守信用原则，切实维护保险合同双方权益。

　　第六章 附 则

　　第二十一条 新疆保险行业协会对保险机构执行《人身保险业务理赔服务标准和行为规范》情况进行检查。

　　第二十二条 本规定由新疆保险行业协会负责解释。

　　第二十三条 本服务标准及行为规范自印发之日起正式实施。

　　附件2：

新疆人身保险业务保全服务标准和行为规范

　　第一章 总 则

　　第一条 为规范保险公司人身保险保全业务行为，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，更好的体现保全业务的服务水平，依据中国保监会《人身保险业务基本服务规定》及《新疆人身保险业务客户服务监管指引》等法律、法规，特制定《新疆人身保险业务保全服务标准和行为规范》。

　　第二章 保全服务

　　第二条 保全是指人身保险合同生效后，为了维持合同持续有效，保险公司根据合同约定或者投保人、被保险人、受益人的要求而提供的一系列服务，包括但不限于保险合同效力中止与恢复、保险合同内容变更等。

　　第三条 适用范围：保全项目包括保险合同内容变更、增加附加险及续保、保险合同效力中止、保险合同效力恢复、解除合同、保单借款、可转换权益、保额增加权益、保险合同补发/换发、保险关系转移、保险合同代服务、生存给付、红利/利差的通知与给付等服务。

　　第四条 保全服务申请途径：

　　1、客户个人在保险公司服务网点申请办理或通过电话、网络等方式办理。

　　2、委托他人到保险公司服务网点申请办理可委托代办项目。

　　第五条 保全作业流程：客户申请­—受理初审—检查保单状态(可受理保全、不可受理保全、可受理一次性申领)—录入—保全处理、保全核保—复核—单证编制—归档。

　　第六条 保险公司柜面必须自收到保全申请资料齐全(保险单证、申请书、投保人有效证件等)、符合合同约定条件的保全申请之日起2个工作日内受理完毕。

　　第七条 保全申请资料不完整、填写不规范或者不符合合同约定条件的，必须自收到保全申请之日起5个工作日内一次性通知保全申请人，并协助其补齐、更正。

　　第八条 保全不涉及保险费缴纳的，保险公司必须自同意保全之日起5个工作日内处理完毕;保全涉及保险费缴纳的，保险公司必须自投保人缴纳足额保险费之日起5个工作日内处理完毕。

　　第九条 保全涉及体检的，体检所需时间不计算在前款规定的期限内。保险公司由于特殊情况无法在规定期限内完成的，分支机构进行追踪处理，并及时向保全申请人说明原因并告知处理进度。

　　第十条 保险合同效力中止的，保险公司必须自中止之日起10个工作日内，以短信、电话、信函等多种方式向投保人发出效力中止通知，并告知其合同效力中止的后果以及合同效力恢复的方式。

　　第十一条 受投保人、被保险人或者受益人委托向保险公司领取金额超过人民币1000元的，在保全业务办理完毕后，保险公司必须通过短信或电话等多种方式通知投保人、被保险人或者受益人。

　　第三章 保全人员行为规范

　　第十二条 保全柜面人员仪容仪表大方，服务热情周到，行为举止符合职业要求，文明用语符合公司要求，工作期间着统一工装及佩戴工号标志。

　　第十三条 保全人员应遵循依法、从实、细致、专业、效率的基本准则，不越权操作，恪守职业道德，严格执行公司保全业务操作规范。

　　第十四条 非客户本人申请办理保全服务的要审查确认委托代理人身份和权限。

　　第十五条 保全人员对客户保全申请涉及客户利益减少、增加交纳保险费和需支付手续费的，必须耐心细致向客户说明其原因。

　　第四章 客户服务投诉处理

　　第十六条 投诉处理是指保险客户就保险公司服务各个环节，向保险公司反应情况，检举问题，并要求得到相应处理过程中所开展的相关工作。

　　第十七条 保险公司必须建立、健全投诉处理工作制度和责任追究制度，设立专门部门负责投诉处理工作，严格规范工作流程，明确投诉受理工作时效。

　　第十八条 保险公司必须建立投诉案件的归档管理，对投诉案件受理时间、做出的处理决定时间、答复投诉人时间进行的详细登记备查。

　　第十九条 建立违规人员的责任追究机制，对投诉情况属实的，应及时按照公司有关规定对违规人员进行处理并记录归档，同时报当地行业协会。

　　第二十条 受理投诉的工作人员应在接到投诉件后1个工作日内与客户取得联系，对于电话无法达成一致的案件，必须与客户约定面访。

　　第二十一条 投诉案件保险公司必须自投诉受理之日起10个工作日内向投诉人作出明确答复。如特殊、疑难需多方调查取证的案件，无论案件是否处理完毕，必须在2个工作日内与客户联系，告知其处理进展情况。简易投诉案件5个工作日内必须结案。

　　第五章 附 则

　　第二十二条 新疆保险行业协会对保险机构执行本《新疆人身保险业务保全服务标准和行为规范》情况进行检查。

　　第二十三条 本规定由新疆保险行业协会负责解释。

　　第二十四条 本服务标准及行为规范自新疆保险行业协会公布之日起正式实施。

　　附件3：

新疆人身保险业务信息披露服务标准和行为规范

　　第一章 总 则

　　第一条 为规范保险公司人身保险业务信息披露行为，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，依据中国保监会《人身保险业务基本服务规定》等法律、法规，按照新疆保监局《新疆人身保险业务客户服务监管指引》要求，特制定《新疆人身保险业务信息披露服务标准和行为规范》。

　　第二章 柜面服务信息披露

　　第二条 保险公司的营业场所应设置醒目的服务标识牌，包括指引标牌(如窗口标识牌、暂停服务牌、安全出口标识等)和服务指南(如承保、理赔服务流程、客户服务电话、公司网址等)，设置投诉意见箱，公布投诉电话等，以便于客户监督和投诉。

　　第三条 保险公司通过内控管理，要求柜面环境、柜员着装、服务标识牌、意见箱等进行标准化配置。

　　第四条 柜面人员在岗期间应统一着工装，佩戴工号牌(工作证)，行为举止必须符合基本的职业规范。对于已配置满意度评价器的柜面，应将每一位柜面人员的照片粘贴在满意度评价器旁，并注明姓名与工号;对于未配置满意度评价器的柜面，应摆放公司统一设计的柜员身份标识卡。

　　第五条 保险公司应确定柜面主管首问责任人。如发现未严格执行以上规定的，各省级分公司应对相关责任人进行追责。

　　第六条 各地州(市)中心支公司及县支公司柜面主管应加强对下级柜面服务人员的监督检查，落实检查中存在问题的整改情况，确保以上规定的有效执行。

　　第三章 电话网络服务信息披露

　　第七条 保险公司应在各营业网点公布本公司客服电话，为客户提供完善的查询服务。电话中心客服代表本着保护投保人、被保险人隐私的原则，采用标准话术对客户进行逐项询问，验证查询人员身份后，方可提供需要查询的保单信息。保险公司提供24小时服务电话，接听服务不得少于8小时，并对服务电话进行相关录音。

　　第八条 客户可以通过各保险公司网站自助查询保单信息及保险合同条款。

　　第四章 产品销售信息披露

　　第九条 保险销售人员统一使用各总公司印制的保险产品说明书和投保提示书，严禁自行设计、印刷和修改。

　　第十条 保险销售人员在销售过程中，须以书面形式向投保人提供投保提示书并提醒投保人在投保单上填写准确的通讯地址、联系电话等信息。投保提示书必须在投保人填写投保单之前提供，由投保人在投保提示书上签字确认，签字时间不得晚于投保单的签字时间。销售人员应将投保提示书与投保单等投保资料一并递交公司。

　　第十一条 保险销售人员进行新型产品的信息披露，不得使用比率性指标与其他保险产品以及银行储蓄、基金、国债等指标进行简单对比，不得对投保人、被保险人、受益人及社会公众进行误导性宣传或者虚假宣传。

　　第五章 信息安全

　　第十二条 保险公司应建立完整、统一的客户信息和商业秘密的保密制度，对客户信息资料承担保密义务。保险公司严禁泄露其个人隐私和商业秘密。

　　第十三条 所有涉及公司经营情况、产品、内部规章制度及员工、客户个人信息等内容的，均为公司保密信息。

　　第十四条 应保护公司内部信息和其他所有专属信息及记录安全，维护公司企业形象、品牌形象。

　　第十五条 未经公司许可，严禁员工在职期间和离职后向第三者透露或谈论公司保密信息。

　　第十六条 未经公司许可，严禁员工擅自拿取或复印任何文件、资料，严禁将此类信息资料带离公司。

　　第十七条 未经公司许可，严禁员工在个人对外活动中使用属于公司的报告、分析结果等信息。

　　第六章 附 则

　　第十八条 本规定由新疆保险行业协会负责解释。

　　第十九条 本服务标准及行为规范自新疆保险行业协会公布之日起正式施行。