阳光产险破获“驾驶员调包”系列骗赔案的启示
时间：2010/12/27
来源：阳光产险新疆分公司
作者：王庆波
理赔工作监督的目的是全面提高和确保保险产品的质量,强化保险公司内部的经营管理,提高公司和行业的总体水平，对于理赔案件的监督是保险经营管理的一个重要内容。2007年下半年，阳光产险在业内建立了第一家“理赔监察局”，严格杜绝保险行业“跑、冒、滴、漏”的欺诈风险。近期，阳光产险连续破获多起企图欺诈骗赔案件，其中一些案例在防范理赔风险方面给予人们很多启示。
案例简况
1、2010年8月阳光产险理赔监察局接到举报称：在**分公司承保的一辆客车，于2010年6月发生双方事故并涉及人员受伤。该车实际驾车人不具备驾驶中型客车的资格(C证)，车主采取调换驾驶人的手段，进行虚假报案，企图骗赔。
2、2010年10月理赔监察局接到反映：2010年8月**分公司承保发生的交通事故因保险车辆实际驾驶员不具备货物运输从业资格证，车主采取了调换驾驶员的手段，提供虚假索赔材料，企图骗赔。
3、2010年11月理赔监察局接到反映：在**公司承保的挖掘机于2010年9月和11月在作业过程中被落石击中受损,事故的实际操作人员均不具备特种设备作业人员资格证，车主采取调换驾驶员的手段并进行虚假报案，企图骗赔。
上述案件通过多方的密切配合和深入细致的调查，最终获取了具有法定效力的证据，防范了欺诈风险。
上述欺诈案件的成功突破，得益于阳光产险建立了通畅的理赔监察信息渠道。2007年下半年，阳光产险设立理赔监察局，同时设立理赔违纪举报电话和邮箱，在各级机构对外营业职场、理赔办公地点、战略合作修理厂挂置“理赔违纪举报提示牌”近千幅，使理赔监察的信息渠道在阳光产险实现了全面覆盖、多路畅通。三年来，阳光产险在理赔监察制度体系建设方面不断努力，查处理赔违规违纪案件数十起，严肃处理违纪人员，在理赔廉洁自律方面发挥着警示、查处、预防的重要作用。2010年以来，理赔监察局受理举报案件近百起，其中涉嫌欺诈骗赔案信息较往年大幅上升。阳光产险通过理赔监察信息渠道鼓励业内外人士积极参与并成功破获欺诈案件，在探索防范理赔风险方面取得显著成效。
上述案例中，保险主体通过举报渠道获悉涉嫌欺诈信息，为锁定案件突破点提供了方向。但核实举报信息的客观、真实性，抓住有价值的线索，取得具有法律效力的证据等过程都需要经过认真细致分析和周密部署才能付诸深入调查。在信息核实和案件调查取证工作中，因为已经失去报案之后那一段最佳调查时机，经常受物理证据灭失，访谈人员不敢讲实话，取证及证据固化等诸多问题困扰。近年来，各家保险主体针对道德风险及保险欺诈犯罪，做了许多积极有效的防范工作，并取得显著效果。但在核查出险事故真实性方面仍需更严谨的防范措施。其中第一现场查勘和出险事故风险点的深入调查尤为重要。
保险企业的基层在落实和执行实务操作规程和风险点管控上要提升重视程度，将防范理赔风险的意识贯彻到每一位查勘人员，锻炼和培养查勘人员的调查能力，使其具备敏锐的洞察能力、明晰的辨别能力和坚定的抗干扰能力。在基层理赔队伍形成严谨、客观的实操流程和监督机制，以此使基层理赔队伍在理赔风险防控方面发挥积极有效的作用。
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